Наш експерт - Віктор Дьомін, д. м. н., Заслужений лікар РФ, завідувач відділенням Рентгенохірургічне діагностики та лікування Оренбурзької обласної клінічної лікарні.
Майя Міліч, АіФ.ru: У чому сьогодні полягає суть лікування захворювань серця?
Віктор Дьомін: Сучасне лікування захворювань серця передбачає точну діагностику, тобто сьогодні далеко не завжди достатньо зняти електрокардіограму і зробити ультразвукове дослідження серця. Якщо хворому поставлений діагноз ішемічної хвороби серця - а це все-таки основна патологія, яка призводить до смертності, - то пацієнту в переважній більшості випадків необхідно виконати коронарографію.
Це діагностична операція, при якій пацієнтові в рентгенопераційній вводять катетери в судини серця, робиться знімок судин, який допомагає об'єктивно оцінити, в чому причина страждань людини.
Після цього розробляється унікальний сценарій лікування для кожного пацієнта. Завдяки дослідженню, ми бачимо, якого роду самі ураження, і, відповідно, вибираємо кілька шляхів лікування. Це може бути консервативне лікування, якщо у хворого немає великих звужень судин і вірогідної патології, які стимулюють ураження серця. Або якщо передумови для патології є, але вони ще не досягли таких величин, які вимагають оперативного лікування. Іноді хворому призначається ендоваскулярне лікування, тобто стентування коронарних артерій, і відсоток цього виду лікування все більше і більше. Якщо хвороба вже зайшла дуже далеко, то виконується аортокоронарне шунтування.
Буває, що операцію зробити неможливо в силу дифузного ураження артерій, коли вже ніяке хірургічне лікування не показано.
Взаємовідносини між типами лікування дуже змінюються. У середньому по світу, ставлення стентування коронарних артерій до шунтування п'ять до одного, в Росії приблизно два з половиною до одного, а в найбільш розвинених країнах, наприклад в Японії, десять до одного.
З кожним роком намічається тенденція зростання в сторону ендоваскулярних операцій, тому що вони менш травматичні і дозволяють виконувати втручання в ряді випадків у пацієнтів з більш широкою патологією, коли залучені не тільки судини серця, а й інших органів.
- Багато пацієнтів дуже бояться лягати на операційний стіл. Які у операцій на серці бувають ризики та ускладнення?
- Ризик є, звичайно, у кожного лікувального втручання. Якщо взяти будь-який лікарський препарат і відкрити його інструкцію, то там ми побачимо досить довгий перелік побічних ефектів. Це пов'язано з тим, що компанії-виробники зобов'язані згадати про всі можливі сторонні ефекти, навіть якщо їх частота вкрай невелика або близька до нуля. Те ж саме стосується і діагностичних досліджень і операцій. Безумовно, ризик ускладнень є, адже це зовнішнє втручання в серце. І навіть діагностична коронарографія якийсь ризик несе в собі. Але в наш час ці ризики зведені до мінімуму.
Ми не можемо знати заздалегідь, з чим зіткнеться пацієнт. У хворого може бути таке ураження судин, яке вже при першій ін'єкції може призвести до ускладнень. Але це вкрай рідкісний випадок. Також у пацієнта може бути і алергічна реакція на лікарські препарати.
Зараз втручання виконується на сучасній апаратурі, за допомогою мініатюрних інструментів і настільки м'яко, що травматичність зведена до мінімуму. При цьому здійснюються сучасні види моніторингу, а більшість ендоваскулярних операцій виконується під місцевою анестезією, що теж прибирає один з факторів ризику.
Прибрати повністю всі ризики неможливо, але сьогодні, завдяки технологіям, вони зведені до мінімуму. Це стосується і ендоваскулярних операцій, і кардіохірургічних операцій. Так звані "відкриті" операції вважаються більш важкими, більш травматичними, але вони теж дуже технологічно відпрацьовані.
Якщо подивитися на тридцять років тому, то, по суті, операції змінилися мало, але саме наповнення і те, як вони виконуються технологічно, звичайно, пішло далеко вперед, і безпека істотно підвищилася.
Фактор часу
- Як швидко пацієнт потрапляє на стіл до хірурга при необхідності?
- Тут треба розділити хворих на дві групи. Є пацієнти так званої "хронічної ІХС", у яких є ознаки ішемічної хвороби серця, є стенокардія, болі в серці, які колись перенесли інфаркт міокарда. Це пацієнти "планові". І є пацієнти, які надходять в лікарню або клініку з інфарктом міокарда. Це принципово різні ситуації.
Що стосується інфаркту міокарда, за останні п'ять років у нашій країні виконана величезна робота, створена спеціальна програма судинних центрів, які отримали особливе фінансування, є програма, присвячена боротьбі з інфарктом міокарда та інсультом. Це дозволило в усіх регіонах, навіть там, де взагалі не було операційних для надання допомоги при інфаркті міокарда, створити такі операційні. Всі регіони увійшли в цю програму.
За останні роки допомога при гострих порушеннях кровообігу серця випереджає допомогу при планових. Абсолютні цифри цих операцій поки менше, але зростання їх відбувається істотно швидше. Якщо пацієнт знаходиться не у віддаленому населеному пункті, а у відносно великому центрі, де він може бути доставлений в спеціалізовану клініку або судинний центр, то, як правило, при інфаркті міокарда він може відразу потрапити в рентгенопераційні.
У цьому випадку відразу виконується екстрена коронарографія і, якщо необхідно, екстрене втручання. Причому в цьому випадку операція виконується зазвичай на якійсь одній судині. Серце кровопостачають кілька артерій, і бляшки можуть бути у всіх артеріях, але, коли у пацієнта стався гострий напад болю, це пов'язано найчастіше з тим, що тромб утворився в якійсь одній судині. Причому вихідна бляшка могла викликати і відносно невелике звуження, яке раніше не провокувало болі в серці (стенокардію), але відбувся розпад бляшки, який і привів до інфаркту.
У цих випадках вкрай важливий фактор часу - чим швидше хворий поступає, тим краще результати операції. При інфаркті міокарда, якщо хворий поступає в перші години, показана відразу безпосередня операція. Якщо ж з якихось причин хворий не може бути доставлений в перші шість годин, то ми можемо трохи відтягнути цей час, використавши "тромболітичну терапію". Хворому вводяться спеціальні препарати, що розчиняють тромб, і в цьому випадку ми до доби можемо збільшити час доставки хворого в операційну.
Якщо хворий живе далеко від інтервенційної лабораторії або з якихось причин не зміг в перші години потрапити, наприклад пізно викликав швидку допомогу, то цей спосіб допомагає нам успішно його прооперувати. Виконується "відстрочена" операція.
Але чим раніше зроблена операція, тим менше залишиться змін в серці, буде менше зона ураження.
- А яка ситуація з хронічними захворюваннями серця?
- Ситуація з хронічними захворюваннями дещо інша і більше відрізняється від області до області. У різних регіонах нашої країни різна кількість операційних, які можуть надавати цю допомогу. Дуже різні черги на діагностичні дослідження та операції. Проблема в тому, що по хронічній ішемічній хворобі серця єдиної програми немає. Хоча існує система високотехнологічної допомоги, яка здійснюється не тільки в кардіохірургічному, але і в різних напрямках.
У цілому ряді регіонів провідні установи увійшли в цю систему надання допомоги, але все одно ця допомога не може охопити всіх нужденних. Тому доступність таки різна. Більш того, в кожному регіоні існують різні тарифи медичного страхування на діагностичні дослідження. Система допомоги спрямована на операції, але ж хворого треба ще й обстежити. Це має покриватися страховими компаніями. В результаті хворі перебувають у нерівних умовах, і це, мабуть, слабке місце програми.
Але тим не менш у нас кожен рік зростання кількості досліджень, коронарографій від 10 до 20%. Це дуже пристойне зростання. І навіть при таких темпах нам потрібно ще приблизно сім - вісім років, щоб вийти на середньоєвропейський рівень.
Види операцій
- Які види операцій на серці бувають?
- Операція коронарного шунтування - це перша операція, яка була розроблена для лікування судин серця, вона залишається вкрай актуальною, особливо, коли хвороба зайшла дуже далеко. Ця операція проводиться в різних варіантах. Потрібний розріз грудної клітини, загальне знеболювання і штучний кровообіг.
Але бувають такі ситуації, коли відкриту хірургічну операцію можна зробити за допомогою невеликого розрізу, на працюючому серці, з меншою інвазивністю. Судина фіксується за допомогою спеціальних пристосувань і накладаються один або два шунта.
Ендоваскулярні операції передбачають мінімальне втручання, через невеликий прокол можна прооперувати будь-яку судину, не тільки серцевий, а й сонні артерії, і внутрішньомозкові, і ниркові артерії, судини верхніх та нижніх кінцівок, судини кишечника. Тобто немає судини, яку не можна було б прооперувати. Використовують для таких операцій найчастіше два доступи - прокол робиться або в паху, або в променевій артерії, близько зап'ястя. Тут вже не потрібно ні загального знеболювання, ні розрізів, ні швів. Перевага цих операцій в тому, що ми відновлюємо ті судини, які в людині є, або розширюємо судину, або звільняємо її від бляшки. При шунтуванні навколо ураженої ділянки накладається фрагмент, який замінює судину людини. У цьому принципова відмінність двох операцій.
Але це все одно операція, адже хірурги втручаються і щось виправляють. На відміну від звичайної хірургії, де прибирають щось зайве, серцево-судинна хірургія - це хірургія відновна, де ми повинні відновити і повернути нормальний хід крові.
Відновлення після операцій
- Який період відновлення після операцій на серці?
- У першу чергу, період відновлення залежить від того, в якому стані хворий потрапив на операційний стіл. Якщо все сталося оперативно - тобто людина вчасно потрапила на операційний стіл, лікарі вчасно провели дослідження і поставили діагноз, провели стентування, то через три дні, а іноді і швидше хворого вже виписують, і він ніяких обмежень не має. Звичайно, він повинен ретельно стежити за прийомом ліків, не допускати факторів, які призводять до згущення крові, наприклад уникати знаходження на спеці і надмірного вживання алкоголю. Але в цілому пацієнт веде звичайний спосіб життя, знаходиться на аркуші непрацездатності короткий час і може досить швидко вийти на роботу.
Інша справа, коли виконується така ж операція, але вже уражені кілька судин і раніше вже були перенесені інфаркти. Після операції і після відновлення кровотоку в серці все одно залишаються уражені ділянки, і воно вже не буде таким, як раніше. Тому потрібно більш тривала реабілітація, часто рекомендується санаторне лікування.
Але частіше тривала реабілітація потрібна після шунтування, так як ця операція більш травматична, потрібно, щоб зажила післяопераційна рана, щоб перебудувався кровотік в серці, щоб відновилися сили. Тому після шунтування хворий зазвичай лежить в стаціонарі в середньому два тижні, а місяць - це відновний період, який потрібно провести вдома на лікарняному або у санаторії.
Хвороба серця дуже помолодшала
- Яку роль відіграє вік пацієнта?
- Звичайно, вік має велике значення. Проблема в тому, що хвороба серця дуже помолодшала. Якщо раніше хворі молодше 40 років зустрічалися вкрай рідко, то зараз ми вже не дивуємося пацієнтам, яким 23 або 22 роки. З іншого боку, раніше, наприклад 20 років тому, якщо у хворого є одночасно ураження судин серця, судин нижніх кінцівок або нирок, то вважалося, що хворий вже неоперабельний. А зараз - потрібно просто плавно вибудувати сценарій лікування, хворий успішно оперується і відновлюється. Тобто те, що раніше було неможливо, зараз стало реально.
Раніше 70 років - це був граничний вік для операцій, то сьогодні ми оперуємо хворих старше 80 років, і це теж, швидше за все, не межа. Сьогодні медицина дивиться не на календарний вік людини, а на ступінь зношеності організму і всіх його систем - біологічний вік, що може не відповідати прожитим рокам.
Тому дуже важливо, щоб і пацієнти, і всі люди дуже уважно ставилися до себе і свого здоров'я, до прийому необхідних і призначених лікарських препаратів, уникали таких факторів, як куріння, ожиріння, порушення гормонального фону та інші.
